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La voglia irresistibile di fumare (craving)

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«Craving» è il termine utilizzato per indicare una voglia fortissima e irresistibile di fumare. È importante capire quali sono i meccanismi che innescano questa sensazione, poiché a lungo termine può essere un fattore di ricaduta.

Per riuscire a smettere di fumare occorre affrontare in modo efficace questo fenomeno. Esistono diverse soluzioni, farmacologiche e non.

La voglia irresistibile di fumare dura da 3 a 5 minuti!

Si può riuscire a tenere duro adottando strategie di diversione!

Il craving: che cosa è e quali sono i dati più recenti di cui disponiamo

Il craving è la voglia irresistibile di consumare la sostanza della quale si è dipendenti (droghe, alcol, sigarette) (1). Può presentarsi dopo averne assunto una piccola quantità ma anche dopo anni che si è riusciti a portare a termine con successo una terapia di disintossicazione. È uno stato motivazionale soggettivo, che spinge a cercare la sostanza e a consumarla in modo compulsivo. È uno dei fattori che contribuisce a mantenere la dipendenza e che ne detta la gravità, ma può anche colpire persone che erano riuscite a disintossicarsi, spingendole verso una ricaduta.

La voglia irresistibile di fumare è associata alla sindrome di astinenza da nicotina, ma può presentarsi anche indipendentemente da questa, molto tempo dopo che la persona è riuscita a smettere. Uno studio ha mostrato che dopo un anno dall’ultima sigaretta, il 50% delle ex fumatrici e degli ex fumatori prova questa voglia periodicamente e il 10% a ritmo mensile (2). La riuscita della disintossicazione (a breve, ma anche a lungo termine) dipenderà quindi dalla frequenza delle crisi di craving. È per questa ragione che il fenomeno andrebbe quantificato, non solo durante la terapia vera e propria ma anche nel quadro delle consultazioni di controllo che seguiranno. Il craving va valutato sia in una prospettiva clinica sia in una prospettiva psicometrica, ad esempio ricorrendo ai questionari brevi QSU (Questionnaire on Smoking Urges) o TCQ (Tobacco Craving Questionnaire).

Quali circostanze scatenano la voglia irresistibile di fumare?

In primo luogo la disponibilità di tabacco, ma anche:

  • l’effetto di innesco: inalare fumo può scatenare la voglia irresistibile di una sigaretta, così come il consumo di altre sostanze che provocano dipendenza (ad es. caffeina o alcol),
  • il contesto esterno (ad es. la voglia di fumare una sigaretta dopo un buon pasto, la frequentazione di un luogo associato al fumo),
  • lo stress,
  • un umore depressivo,
  • il contesto interno: provare sentimenti abitualmente associati al consumo della sostanza (ad es. frustrazione, vergogna, senso di colpa o euforia),
  • gli stimoli visivi: vedere immagini o video legati alla sigaretta o al fumo stimolano la voglia di fumare (3).

Quali sono i meccanismi che innescano la voglia irresistibile di fumare?

Sono stati elaborati diversi modelli esplicativi. Bisogna sapere che il consumo cronico di sostanze psicoattive, tra le quali figura anche la nicotina, modifica in modo permanente il funzionamento dei circuiti neuronali. Gli studi di diagnostica per immagini mostrano che questo fenomeno tocca il sistema mesocorticolimbico (5). Si ritiene che nel craving siano coinvolti numerosi meccanismi neurobiochimici (6). La vulnerabilità alla ricaduta dipende dall’interazione nelle strutture sottocorticali (dopamina, GABA, glutammato, 5-HT ecc.). Sono stati proposti diversi modelli neurobiologici: desiderio di gratificazione o «reward craving» (disequilibrio del sistema dopaminergico/oppioide), desiderio di diminuire le tensioni o «relief craving» (disequilibrio GABA/glutammato) e, infine, desiderio ossessivo o «obsessive craving» (disequilibrio 5-HT).

La ricerca rileva anche aspetti psicopatologici, in particolare nell’ambito della teoria del condizionamento (gli stimoli condizionati inducono risposte condizionate che imitano i sintomi di astinenza, di cui il craving sarebbe un’espressione psichica) e delle teorie cognitive (equilibrio interno/esterno; equilibrio tra due sistemi positivi (stimoli) e negativi (astinenza) che si regolano a vicenda; strategie per riuscire a resistere, strategie di controllo del soggetto). Sul craving esistono quindi molte teorie.

Per affrontare la dipendenza dal tabacco occorre tenere particolarmente conto dell’impatto della sindrome di astinenza, poiché è questo che provoca il fallimento immediato dei tentativi di smettere di fumare. Il craving, invece, è responsabile delle ricadute.

I medicamenti che possono aiutare contro la voglia irresistibile di fumare

La terapia con sostituti nicotinici aiuta a ridurre la voglia irresistibile di fumare (10). Uno studio ha dimostrato che le forme a rilascio rapido (gomma da masticare da 4 mg, inalatore o spray orale) sono le più adatte per contenere l’impulso di fumare provato dalle persone con un elevato grado di dipendenza dalla sostanza (11). La combinazione di diversi sostituti nicotinici (duplice terapia) aiuta a tenere sotto controllo la voglia di fumare (14).

Il bupropione (Zyban®) può attenuare la voglia di fumare. Risulta più efficace nelle persone omozigoti per l’allele A2 del gene DRD2 (recettore della dopamina D2) (7) (8). Nella forma a rilascio prolungato (sustained release SR) si è dimostrato interessate per aiutare le persone dipendenti da tabacco non fumato (9).

La vareniclina (Champix®) è più efficace del bupropione contro la voglia di fumare (15).

Rispetto alle monoterapie, l’associazione di vareniclina e bupropione oppure di vareniclina e di sostituti nicotinici è più efficace per gestire la voglia irresistibile di fumare (16) (17).

Stato della ricerca farmacologica

Alcuni studi hanno dimostrato l’efficacia degli inibitori selettivi delle monoaminossidasi (I-MAO) per combattere la sindrome da astinenza e tenere sotto controllo il craving (18).

Secondo alcuni studi, la terapia con topiramato, un inibitore della trasmissione glutammatergica che rafforza il tono GABAergico, si è dimostrata benefica nel trattamento del craving (19). Su questo fronte possono servire anche gli agonisti GABA-B (baclofene, gabapentin) (20) come pure i recettori della dopamina D3 (21).

L’olanzapina (antagonista di diversi recettori) non attenua gli effetti che un’assunzione di tabacco può avere sulla voglia di fumare ma ridurrebbe gli stimoli reattivi che la inducono (22).

Non si sa bene in che misura il naltrexone, un antagonista degli oppioidi, aiuti a smettere di fumare. Sembra tuttavia presentare un interesse per quanto riguarda la limitazione della voglia di fumare (e dell’aumento di peso) nelle donne (23), analogamente alla fluoxetina (32).

Ipocretina 1 e 2 (HCRT 1 e HCRT 2), o oressina A e B, sono due neuropeptidi che vengono sintetizzati da neuroni dell’ipotalamo laterale. Alcuni studi hanno suggerito che il sistema HCRT sia coinvolto nella dipendenza e in particolare nella voglia irresistibile di fumare. È stata dimostrata una correlazione negativa tra la concentrazione plasmatica di oressina e il craving legato alla nicotina e un’associazione positiva tra leptina e craving (24).

Secondo diversi studi randomizzati e controllati la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva permetterebbe di ridurre il craving (25) (26).

Soluzioni non farmacologiche per combattere la voglia irresistibile di fumare

Per combattere la voglia irresistibile di fumare, occorre innanzitutto agire sui fattori che la acuiscono o la attenuano.

Fattori che acuiscono la voglia irresistibile di fumare:

  • esposizione a stimoli che ricordano il fumo
  • mancanza di sonno
  • restrizioni alimentari
  • stress, vulnerabilità…

Fattori che attenuano la voglia irresistibile di fumare:

  • motivazione
  • alimentazione
  • rilassamento e esercizio fisico
  • trattamento della vulnerabilità
  • strategie per tenere duro

La strategie per riuscire a resistere (strategie di coping) sono:

  • identificare le situazioni nelle quali si corre il rischio di provare una voglia matta di fumare,
  • evitare di esporsi a queste situazioni,
  • prepararsi con risposte adeguate a questi momenti,
  • farsi prestare man forte dalla famiglia e dagli amici.

Per combattere la voglia irresistibile di fumare occorre anche trattare fattori di rischio quali i disturbi d’ansia e di depressione, il consumo di altre sostanze psicoattive e l’impulsività.

Le terapie cognitivo-comportamentali (TCC) si sono dimostrate efficaci per tenere sotto controllo il craving (28). Uno dei loro obiettivi è apprendere strategie per riuscire a resistere (coping). Conoscere e padroneggiare queste strategie aiuta la persona ad avere maggiore fiducia in sé e a persuadersi che riuscirà a smettere di fumare. Tra le strategie cognitivo-comportamentali utilizzate per far fronte alla voglia irresistibile di fumare si possono ricordare, ad esempio:

  • Controllo degli stimoli: individuare le situazioni scatenanti (ad es. quando si vede qualcuno fumare, quando ci si sente stanchi, quando si beve alcol e così via) e mettere in atto strategie per controllare gli stimoli, attraverso l’evitamento (ad es. evitare il contatto con persone che fumano), la sostituzione (ad es. bere un analcolico invece di un bicchiere di alcol) e il cambiamento (ad es. bere il caffè abituale in un altro luogo e in un altro momento).
  • Strategie cognitive: ricordare che le voglie sono brevi e non dureranno, ripetere mentalmente la lista delle motivazioni, pensare ad altre cose piacevoli, incoraggiarsi…
  • Strategie comportamentali: cambiare contesto, lanciarsi in un’attività di breve durata, fare esercizi di rilassamento respiratorio, parlare a una persona che può aiutare a resistere…

Vi sono anche altre soluzioni non farmacologiche per tenere sotto controllo la voglia di fumare. Una revisione sistematica della bibliografia e una meta-analisi hanno dimostrato che fare moto aiuta a ridurre la voglia irresistibile di fumare (29). Una breve sessione (5 min.) di esercizio fisico riesce a ridurre la voglia di fumare in una misura analoga a quella ottenuta con un sostituto nicotinico da assumere oralmente (30).

Le ricerche sui meccanismi che sottendono il craving devono continuare. Meglio capire questo fenomeno permetterebbe di mettere a punto trattamenti specifici, che arricchirebbero ulteriormente l’armamentario terapeutico a disposizione di chi intende smettere di fumare.

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Riferimenti
  1. O Guillin ·  M O Krebs ·  M C Bourdel ·  J P Olie ·  H Loo ·  M F Poirier, Validation of the French translation and factorial structure of the Tiffany and Drobes Smoking Urge Questionnaire, L’Encéphale 01/2000; 26(6):27-31.
  2. Hughes JR, Craving among long-abstinent smokers: an Internet survey. Nicotine Tob Res. 2010 Apr;12(4):459-62. doi: 10.1093/ntr/ntq009 Epub 2010 Feb 17.
  3. Geier A, Mucha RF, Pauli P.  Appetitive nature of drug cues confirmed with physiological measures in a model using pictures of smoking. Psychopharmacology (Berl). 2000 Jun;150(3):283-91.
  4. Hughes JR, Craving among long-abstinent smokers: an Internet survey. Nicotine Tob Res. 2010 Apr;12(4):459-62. doi: 10.1093/ntr/ntq009 Epub 2010 Feb 17.
  5. Brousse G, Schmitt A, Samalin L, et al. Le craving : Aspects cliniques et thérapeutiques Congrès National de la SFT. Lyon, 2007.
  6. Skinner MD, Aubin HJ. Craving’s place in addiction théory : contribution of the majors models. Neurosci Biobehav 2010;30(4):606-23.
  7. Sean P. David, David R. Strong, Marcus R. Munafò, Richard A. Brown, Elizabeth E. Lloyd-Richardson, Paul E. Wileyto, Eden A. Evins, Peter G. Shields, Caryn Lerman, and Raymond Niaura, Bupropion efficacy for smoking cessation is influenced by the DRD2 Taq1A polymorphism: Analysis of pooled data from two clinical trials, Nicotine Tob Res. 2007 Dec; 9(12): 1251–1257.
  8. Marc E Mooney and Mehmet Sofuoglu, Bupropion for the treatment of nicotine withdrawal and craving, Expert Review of Neurotherapeutics Volume 6, Issue 7, 2006, pages 965- 981, Published online: 10 Jan 2014.
  9. Lowell C. Dale, Jon O. Ebbert, […], and Richard D. Hurt, Bupropion SR for the Treatment of Smokeless Tobacco Use, Drug Alcohol Depend. 2007 Sep 6; 90(1): 56–63.
  10. Shiffman S. Effect of nicotine on affective smoking withdrawal symptoms : secondary analysis of a randomized, double blind, placebo controlled clinical trial. Clin Ther 2008 ; 3 30 (8)-
  11. Shiffman S. Effect of nicotine on affective smoking withdrawal symptoms : secondary analysis of a randomized, double blind, placebo controlled clinical trial. Clin Ther 2008 ; 3 30 (8)-
  12. Shiffman S, Ferguson SG, Gwaltney CJ, Balabanis MH, Shadel WG. Reduction of abstinence-induced withdrawal and craving using high- dose nicotine replacement therapy. Psychopharmacology 2006 ; 184(3-4):637-44.
  13. Waters AJ, Shiffman S, Sayette MA, Paty JA, Gwaltney CJ, Balabanis MH, Cue-provoqued craving and nicotine replacement therapy in smoking cessation. J Consult Clin Psychol 2004 ; 72(6):1136-43.
  14. Schneider NG, Cortner C, Gould JL, Koury MA, Olmstead RE. Comparison of craving and withdrawal among four combination nicotine treatments. Hum Psychopharmacol 2008 ; 23(6):513-7.
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  17. Brose LS, West R, McDermott MS, Fidler JA, Croghan E, McEwen A. What makes for an effective stop-smoking service ? Thorax 2011 ; 66(10) : 924-6.
  18. Bacher I, Houle S, Xu X, Zawertailo L, Soliman A, Wilson AA, Selby P, George TP, Sacher J, Miler L, Kish SJ, Rusjan P,Meyer JH. Monoamine Oxidase A Binding in the Prefontal and Anterior Cingulate Cortices During Acute  Withdrawal From Heavy Cigarette Smoking. Arch Gen Psychiatry 2011 ; 68 (8) : 817-826. Anthenelli RM, Blom TJ, McElroy SL, Keck PE Jr. Preliminary evidence for gender-specific effects topiramate as a potential aid to smoking cessation. Addiction 2008;103(4)687-94.
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  21. Kent E. Hutchison , Marie-Christine Rutter, Raymond Niaura, Robert M. Swift, Wallace B. Pickworth, Laura Sobik, Olanzapine attenuates cue-elicited craving for tobacco, Psychopharmacology, October 2004, Volume 175, Issue 4, pp 407-413.
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  28. Ussher MH, Faulkner GEJ, Angus K, Hartmann‐Boyce J, Taylor AH. Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 10. Art. No.: CD002295. DOI: 10.1002/14651858.CD002295.pub6
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Altre fonti:

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