Pillola e tabacco… un vero pericolo

Risk,Factor

Molte donne che fumano prendono una pillola contraccettiva. L’associazione di pillola estroprogestinica e tabacco può aumentare di ben 26 volte il rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare.

Il grado di rischio dipenderà dal dosaggio degli estrogeni nella pillola, dal tipo di progestinico utilizzato e dai fattori di rischio individuali.

Tabacco e pillola: un’associazione troppo frequente

Il preservativo e la contraccezione ormonale sono i metodi anticoncezionali più utilizzati in Svizzera. Secondo l’Osservatorio svizzero della salute (Obsan-2018), un quarto delle donne tra 15 e 49 anni prende la pillola.

Tre fumatrici su dieci ricorrono alla contraccezione ormonale. Dopo i 35 anni sono una su dieci. Da un punto di vista medico, la donna che accumula diversi fattori di rischio quali tabagismo, sovrappeso, ipertensione o altre malattie cardiovascolari dovrebbe assolutamente optare per una contraccezione diversa da quella ormonale.

Il rischio di avere problemi di salute è troppo elevato. (1) (2)

Tabacco e pillola: i rischi cardiovascolari aumentano

Associati agli estrogeni, il monossido di carbonio (CO) e i gas ossidanti del fumo rendono fragili i vasi sanguigni e i loro tessuti. Il rischio di flebite, trombosi e embolia aumenta, soprattutto dopo i 35 anni. (7) Si parla di effetto protrombotico (presenza di un coagulo di sangue in una vena o in un’arteria). (3) (4) (5)

L’associazione di tabacco e pillola contraccettiva può:

  • aumentare il rischio di spasmi delle arterie coronarie
  • affaticare il cuore a causa della mancanza di ossigeno e dello stress indotto dal fumo
  • indurre un’ipercoagulazione del sangue poiché aumenta l’aggregazione piastrinica e il numero di globuli rossi, nonché l’attivazione dei fattori di coagulazione (fibrinogeno…)
  • diminuire la fibrinolisi fisiologica (che aiuta a rimuovere i coaguli dal sangue)
  • favorire un infarto 
  • favorire un ictus (6)

Se fumi dovresti assolutamente parlarne con la/il tua/o ginecologa/o e trovare un metodo contraccettivo alternativo: dispositivo intrauterino ormonale o di rame (=spirale), pillola progestinica, impianto contraccettivo sottocutaneo.

Tabagismo e pillole di 1a, 2a, 3a e 4a generazione (le più recenti)

Nel corso degli ultimi 30 anni il rischio tromboembolico* legato all’assunzione di contraccettivi ormonali combinati ha potuto essere ridotto grazie allo sviluppo di soluzioni a basso dosaggio (minipillola, dose di etinilestradiolo inferiore o pari a 35 µg).

Il rischio tromboembolico varia anche in base al progestinico utilizzato: i contraccettivi con progestinici di 3a e 4a generazione (gestodene, desogestrel, drospirenone) e il ciproterone acetato sono associati a un rischio tromboembolico leggermente maggiore rispetto a quelli con progestinici di seconda generazione (levonorgestrel). (17)

Le pillole di seconda generazione comportano quindi un rischio inferiore. Se fumi devi assolutamente parlarne con la/il tua/o ginecologa/o. (7)

Rischio tromboembolico: la malattia tromboembolica venosa è caratterizzata dalla formazione di un coagulo in un vaso sanguigno. Si parla di flebite quando viene toccata una vena e di embolia quando si tratta del polmone.

Il tabagismo, una bomba a ritardamento per il sistema cardiovascolare

I vasi sanguigni devono essere morbidi e flessibili per riuscire a condurre bene il sangue al cervello e in tutto il corpo. Ma che impatto ha il tabagismo sul cuore e sui vasi sanguigni?

  • Fumare riduce la quantità di ossigeno nel sangue, soprattutto perché il monossido di carbonio (CO) prende il posto dell’ossigeno sui globuli rossi.
  • Fumare provoca spasmi dei vasi sanguigni che possono causare dolore toracico (angina pectoris).
  • Fumare influisce sulla coagulazione e addensa il sangue; questo può provocare la formazione di coaguli e aumentare il rischio di infarto, tromboflebiti e ictus.
  • Fumare provoca l’infiammazione dei vasi sanguigni e favorisce la formazione di coaguli di sangue e placche aterosclerotiche.
  • Fumare abbassa il livello di colesterolo buono e questo costituisce, a lungo termine, un fattore di rischio per il sistema cardiovascolare. (8)   

L’associazione di tabacco e pillola estroprogestinica aumenta anche il rischio di eventi tromboembolici arteriosi, quali infarto e ictus, che sovente hanno conseguenze gravi. (9) Il rischio di infarto, in particolare, viene moltiplicato per 26.  



La contraccezione estroprogestinica, ossia la contraccezione combinata, è strettamente controindicata alle fumatrici di oltre 35 anni. Vale la pena chiedere consiglio alla/al ginecologa/o.

La pillola contraccettiva combinata, che contiene due ormoni, è formalmente controindicata alle fumatrici di oltre 35 anni: per loro, infatti, il rischio di eventi tromboembolici venosi (trombosi venosa profonda e embolia polmonare) e arteriosi (infarto miocardico, ictus) è troppo elevato.

Menorree (mestruazioni) più frequenti

Il fumo altera il metabolismo dell’etinilestradiolo* e questo aumenta la frequenza del flusso mestruale nelle donne che assumono contraccettivi orali e che fumano più di 15 sigarette al giorno. (18) Questo aumento può influire sull’acquiescenza terapeutica (compliance) e rendere la contraccezione meno efficace.

*L’etinilestradiolo è un derivato sintetico dell’estradiolo, un ormone naturale, utilizzato in ginecologia per la sua azione contraccettiva.

Che cosa dicono gli studi scientifici?

Tutti questi aspetti sono studiati da lungo tempo. Il rischio che comporta l’associazione di pillola contraccettiva e fumo è proporzionale alla durata, all’intensità e alla precocità del tabagismo. È anche legato all’età (è più elevato nelle donne di oltre 35 anni) e al dosaggio di estrogeni. Il rischio di un incidente cardiovascolare aumenta quindi in modo sostanziale per le fumatrici meno giovani.

Il rischio assoluto di decesso provocato da una malattia cardiovascolare per le fumatrici di età compresa tra 15 e 34 anni è di 3.3 su 100’000, ma diventa di 29.4 su 100’000 quando si passa nella fascia di età compresa tra 35 e 44 anni. (13) Uno studio sul primo infarto miocardico non fatale in donne di età inferiore a 45 anni che assumono un contraccettivo orale ha stabilito una odds ratio per le donne che non fumano o fumano solo poco di 1, contro 2.5 per le donne che fumano più di 25 sigarette al giorno. (16)

Dopo i 30 anni, il rischio di decesso è 5 volte maggiore per le donne che prendono un contraccettivo estroprogestinico e che fumano, rispetto alle donne che prendono lo stesso tipo di contraccettivo ma che non fumano (rischio relativo: 10.6 contro 2.2). (15) Dopo i 40 anni, il rischio relativo è di 58.9 per le fumatrici contro 7.1 per le donne che non fumano. (16)

Lo studio MEGA ha dimostrato che le fumatrici che prendono una pillola contraccettiva corrono un rischio di trombosi 8.8 volte superiore rispetto alle donne che prendono una pillola contraccettiva ma non fumano. (10) (15) Il rischio di ictus è significativamente più elevato per le fumatrici che prendono un contraccettivo orale estroprogestinico (odds ratio 7.20) rispetto alle donne che non fumano e non assumono contraccettivi di questo tipo (odds ratio 1.24).  (13)

Uno studio dell’OMS ha dimostrato che le fumatrici corrono un rischio di infarto miocardico 11 volte superiore, ma che se oltre a fumare (>10 sigarette al giorno) prendono anche una contraccezione orale, questo rischio aumenta di 87 volte. (12) (16)

Secondo una revisione degli studi più recenti (2019), nelle donne che fumano l’uso di contraccettivi orali è associato a un aumento del metabolismo della nicotina e a una diminuzione della tolleranza allo stress fisiologico. Tuttavia, il legame tra l’uso di contraccettivi orali e i sintomi di astinenza (ad es. il craving) è tenue. Ad oggi, non sono stati pubblicati studi sull’uso di contraccettivi orali durante la fase di disintossicazione dal tabagismo. (14)

La contraccezione orale di per sé aumenta solo marginalmente il rischio di ictus e di malattie cardiache in una donna giovane che non fuma, mentre se associata al tabagismo può raddoppiare, triplicare o quadruplicare questo rischio.

Riferimenti
  1. Enquête Suisse de Santé, OFSP, 2018
  2. Castelli WP. Cardiovascular disease: pathogenesis, epidemiology, and risk among users of oral contraceptives who smoke. Am J Obstet Gynecol. 1999 Jun;180(6 Pt 2):S349-56. doi: 10.1016/s0002-9378(99)70695-2
  3. Sasitorn Siritho, MD; Amanda G. Thrift, PhD; John J. McNeil, PhD; Roger X. You, PhD; Stephen M. Davis, MD; Geoffrey A. Donnan, MD. 2003. Risk of Ischemic Stroke Among Users of the Oral Contraceptive Pill. The Melbourne Risk Factor Study (MERFS) Group. American Heart Association.
  4. C.B.Tanis. 2003. Oral contraceptives and the risk of myocardial infarction. European Heart Journal, Volume 24, Issue 5, 1 March 2003, Pages 377–380.
  5. Farley MT , Collins J, Schlesselman JJ. Contraception hormonale et risque de maladies cardiovasculaires. Une perspective internationale. La contraception.1998;57:211–230.
  6. Jamin-Paris C, Tabac et contraception, in Serfaty D, Contraception, coll abrégés de médecine, 4ème édition, Masson, 2011
  7. Christian De Geyter, Christoph R. Meier, Danijela Pavelic Ferretti, Hiu Ying Kwanc, Rudolf Stoller. Thromboembolies veineuses sous contraceptifs oraux combinés – etat des lieux. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2009;90: 43
  8. Dwyer JH, Rieger-Ndakorerwa GE, Semmer NK, et al. Low-level Cigarette Smoking and Longitudinal Change in Serum Cholesterol among Adolescents. The Berlin-Bremen Study. JAMA 1988; 259: 2857-62.
  9. Futher analyses of mortality in oral contraceptive users. Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study.Lancet 1981; 1: 541-6.
  10. ER Pomp, FR Rosendaal, C JM Doggen Smoking increases the risk of venous thrombosis and acts synergistically with oral contraceptive use- American journal of Hematology , 2007
  11. Schwingl PJ, Ory HW, Visness CM. Estimates of the risk of cardiovascular death attributable to low-dose oral contraceptives in the United States. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180(1, pt. 1):241-9.
  12. World Health Organization. Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives: results of an international multicentre case-control study. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1997; 349: 1202-9.
  13. Schwingl PJ, Ory HW, Visness CM. Estimates of the risk of cardiovascular death attributable to low-dose oral contraceptives in the United States. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180(1, pt. 1):241-9.
  14. Allen, AM, Weinberger, AH, Wetherill, RR, Howe, CL et McKee, SA (2019). Contraceptifs oraux et tabagisme : revue de la littérature et orientations futures. Recherche sur la nicotine et le tabac : journal officiel de la Société de recherche sur la nicotine et le tabac , 21 (5), 592–601. https://doi.org/10.1093/ntr/ntx258
  15. Goldbaum GM, Kendrick JS, Hogelin GC, Gentry EM. The relative impact of smoking and oral contraceptive use on women in the United States. The Behavioral Risk Factor Surveys Group. JAMA 1987; 258: 1339-42.
  16. Rosenberg L, Palmer JR, Rao RS et al. Low-dose oral contraceptive use and the risk of myocardial infarction. Arch Intern Med. 2001; 161:1065-70.
  17. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2015 May
  18. Rosenberg MJ, Waugh MS, Stevens CM. Smoking and cycle control among oral contraceptive users. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:628-32
Altre fonti :
  • MPV Gomes, SR Deitcher, Risk of venous thromboembolic disease associated with hormonal contraceptives and hormone replacement therapy: a clinical review- Archives of internal medicine, 2004 – Am Med Assoc
  • Cushman M, Kuller LH, Prentice R, Rodabough RJ, Psaty BM, Stafford RS, Sidney S, Rosendaal FR; Women’s Health Initiative Investigators. Estrogen plus progestin and risk of venous thrombosis- JAMA,2004 – Am Med Assoc
  • JA Heit The epidemiology of venous thromboembolism in the community: implications for prevention and management- Journal of thrombosis and thrombolysis, 2006 – Springer
  • C Westhoff, K Jones, C Robilotto, S Heartwell, S Edwards, M Zieman,  L Cushman. Smoking and oral contraceptive continuation – Contraception, 2009 – ncbi.nlm.nih.gov
  • PC Hannaford, L Iversen, TV Macfarlane, AM  Elliott , V Angus, AJ  Lee . Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study- BMJ, 2010 – ncbi.nlm.nih.gov
  • Medical eligibility criteria for contraceptive use, World Health Organization. Reproductive Health – 2011 – books.google.com
  • Khader YS, Rice J, John L, et al. Oral contraceptives use and the risk of myocardial infarction: a meta-analysis. Contraception. 2003;68: 11–17.

Ultima modifica: